병원장 지시 받은 간호사, 고령의 전문의 명의로 허위 진료기록 발급
공진단, 피부미용 시술 도수치료 등으로 실손보험금 10억원 편취
금융감독원은 9일 '보험사기 신고센터'에 입수된 정보를 토대로 허위의 진료기록으로 실손보험금을 편취한 조직형 보험사기에 대한 기획조사를 실시 부산경찰청에 수사의뢰 했으며(‘23.11월), 부산경찰청은 한의사, 전문의, 간호사, 가짜환자 등으로 구성된 보험사기 일당을 검거했다(’24.6월)고 밝혔다.
사건 주요내용을 보면, 한의사인 병원장 A는 고령의 전문의 B를 형식적으로 채용하고, 간호사 C에게 B의 명의를 이용 허위의 처방‧진료 기록을 작성하도록 지시했다. 한의사인 병원장의 진료 분야가 아닌 도수치료 등으로 허위의 진료기록을 발급하기 위해 전문의가 필요한 상황이었다.
상담실장 겸 간호사 C는 병원에 방문한 환자들에게 보험사기를 권유하고, 전문의 B의 명의를 임의로 이용 가짜환자들에게 도수치료 등 실손보험금 청구가 가능하도록 허위의 진료비영수증을 작성‧발급해주고, 병원에 결제된 금액에 상응하는 공진단(보약의 일종), 피부미용 시술(미백, 주름개선 등) 등을 제공하도록 병원 직원들에게 지시했다.
병원직원들은 일반환자와 보험사기에 가담한 가짜환자를 구분하기 위해 가짜환자 이름 옆에 "도수치료 대히 에스테틱 진행" 등의 문구를 별도로 기재하고, 도수치료 명부(엑셀파일 형태)에 보험사기 유형별(공진단 대체[빨간색], 피부미용 대체[파랑색], Keep[노랑색, 적립 후 추후 사용 예정])로 색깔을 구분하는 방식 등으로 실제 미용시술 일정과 허위 도수치료 일정(보험금 청구용)을 치밀하게 관리했다.
가짜환자 100여명은 의료진의 권유에 현혹되어 공진단, 피부미용 시술 등을 받았음에도, 허위로 발급된 도수치료 영수증 등을 보험회사에 제출하는 등의 수법으로 실손보험금 10억원(1인당 평균 1천만원)을 편취했다.
한편, 가짜환자 100여명에 대한 IFAS(보험사기인지시스템) 연계분석 결과 11명이 가족 및 지인관계로 추정됐는데, 이들 중 5명이 보험설계사로 확인됐다.
금번 사건은 병‧의원이 연계된 조직형 보험사기를 척결하기 위해 올해 초 금감원과 경찰청이 MOU를 체결(’24.1.11.)한 이후 경찰청의 보험사기 특별단속(‘24.5.1.~6.30.)과 연계 가시적인 성과를 이룬 사례이다.
보험사기를 주도한 병원이나 브로커 뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조‧가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다.
보험사기는 합리적인 위험의 분산을 통해 사회 안전망으로서 기능해야 하는 보험제도의 근간을 훼손하고, 선량한 다수 보험계약자의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄이므로 금융감독원과 경찰청은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것이라고 밝혔다.
